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双侧瞳孔等大等圆,瞳孔处于基线状态时的直径越大

时间:2024-04-02 09:00:01 阅读:642 作者:小瘪三三

双侧瞳孔等大等圆,瞳孔处于基线状态时的直径越大-第1张

每一位医生在学习和工作中,都会遇到一大堆字母缩写。如果我们能在写病历或回顾患者情况时灵活运用这些缩写进行记录,不仅大大节省时间体力,也能让书写更直接简洁。

更重要的是,在《病历书写基本规范》中规定:「病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。」

因此,缩写必须要注意规范,不能乱用。在录入系统长期保存的病历中,更要注意。

缩写这么常见,都是什么意思?

一般来说,缩写是取每个单词首字母组成简写形式,这种方式比较容易记忆。

比如在问病史和入院查体时

CC 表示主诉

HPI 表示现病史

PMH 表示既往史

ALL 表示过敏史

VS 表示生命体征

在现病史和既往史中,如果出现常见病高血压、高脂血症、糖尿病和充血性心力衰竭时,可以用 HTN、HLP、DM 和 CHF 表示。

在处方中,缩写更是每一张处方上都能看到的内容。首先是给药方式,PR 则是经直肠给药。SL 表示经舌下给药,SQ 则是皮下注射,IM 是肌肉注射,IV 是静脉注射。

大家都知道 PO 表示口服, 加上「nothing」以后,NPO 就是禁食的意思。

用药频率方面,我们常用 qod、qd、bid、tid、qid、qh 等来表示,qod、qd 和 qh 中,q 是「each、every」的意思,qac 表示每次饭前,pc 则只表示饭后,hs 表示睡前。Amp、caps、gtt、 liq、 sol、 supp、 susp、tab、ung 分别表示针剂、胶囊、滴剂、液体、溶液、栓剂、悬浮液、片剂和软膏。

症状千人千面,缩写怎么用?

症状主要反映患者的主观感受,描述症状的词汇非常丰富、没有固定形式,如果还是都取首字母,大家就会发现好些症状都长了同一张脸,写出来以后再回顾,恐怕自己也记不清写的是什么了。

因此,辨识度非常高的症状可以简写,如 SOB,「shortness of breath」,表示气短,HA 表示头痛,DOE,「dyspnea on exertion」表示劳力性呼吸困难。

有些症状虽然长了「大众脸」,但总和其他朋友一起出现,比如「恶心、呕吐」,「nausea / vomiting」简写成「N / V」,存在感就比单独出现时强了很多,同理腹泻/便秘可用「D / C」,发热、寒战、大汗可用「F / C / S」表示。

阴性体征也常用

在病史或体格检查中,我们会用固定的表达来描述一些重要的阴性体征,这些部分用缩写会更简单省事。比如说:

NKDA 即「not known drug allergies」表示否认药物过敏史。

EOMI「extraocular movements intact」表示眼球运动正常。

PERRL 则表示双侧瞳孔(pupil)等大(equal)等圆(round),对光反射(reactive to light)存在。

肺部听诊时,双肺呼吸音清,可用「clear to auscultation bilaterally」,CTAB 表示。

肺部听诊的主要杂音哮鸣音 / 干啰音 / 湿啰音,可用 W / R / R,即「wheezes / rhonchi / rales」表示。

肠鸣音用 BS 表示,肠道正常蠕动则可简写为 NABS。

如果患者心脏听诊无异常,我们可以这么写:RRR,S1/S2 正常,无 M / R / G。

M / R / G 是「murmurs / rubs / gallops」,代表心脏杂音 / 心包摩擦音 / 奔马律,RRR,「regular rate and rhythm」则对应心率正常,律齐这一描述。

画个图更形象

除了缩写,我们也可以在病历记录中加入图案,不仅更形象直观,也给枯燥的文字带来生气。

双侧瞳孔等大等圆,瞳孔处于基线状态时的直径越大-第2张

图 1

表示血常规结果时,我们可以将比较重要的数据用图 1 表示,代表白细胞 7.9×109 / L,血红蛋白 12.8 g / dL,红细胞压积 37.2%,血小板 260×10^9 / L,聪明的大家也可以发挥想象,用户类似的方法来表示电解质等化验结果。

双侧瞳孔等大等圆,瞳孔处于基线状态时的直径越大-第3张

图 2

在做腱反射时,图 2 的小人表示肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射和跟腱反射,右侧正常,左侧则反射活跃。大家也可以在脚的部位加上 Babinski 征 或 - 。

但是要注意,这些图,更适合自己做记录时使用,在病历中,还是要用正式的语言。

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