医学界CSCO报道组：熊坨坨
来源：医学界肿瘤频道
胃癌腹膜转移是影响胃癌治疗选择和预后的重要因素。在中国大陆，腹膜转移占胃癌转移的53%~60%，超过肝转移（40%）和其他转移（3%~7%）。
因此，在CSCO胃癌继续教育专场当中，北京大学肿瘤医院影像科唐磊教授，给我们带来了详细的腹膜转移的影像学诊断与评估方案。
（唐磊教授）
胃癌腹膜转移的典型影像学征象
大网膜出现肿块样结构、软组织灶。
腹膜明显增厚，大量腹水。
CT诊断胃癌腹膜转移的敏感性为50%左右，也就是说有一半的转移灶，即早期的转移是被漏掉的。
很多早期病灶在CT上是看不到的。大约有20%由CT诊断为PM阴性的患者，最后在内镜下会被诊断为PM阳性。
要解决上述问题，应该怎么做呢？
影像手段应用的规范性
1、多平面重建
多平面重建对于判断胃癌腹膜转移比较重要。因为从解剖结构来说，胃周有很多腹膜韧带和系膜，从矢状位上可以很清楚的看到他们的关系。
比如右侧上方病例，轴位判断不精准，但是结合矢状位，就能比较明确的看到有横结肠系膜播散，是一个M1的病例。下方也是M1。
2、窗宽窗位的设置
也是临床常用的手段。
胃癌使用窄窗可能会让胃的位置比较清楚，实际上会把周围的影像都压掉，腹膜转移需要看清周围组织的情况。所以右边的窗宽更符合要求。
动态调窗（只能在PACS工作站上进行）：
窄窗观察胃癌原发病灶形态和范围；
宽窗观察脂肪间隙细节，以脂肪间隙内均质细颗粒状背景及内部膜性和脉管结构清晰显示为准，便于腹膜转移小病灶的检出。
观察区域的全面性
这是与临床腹腔镜探查联合发现的方式。以下区域需要仔细观察避免遗漏。
北京大学肿瘤医院进行了MDT讨论，通过和腹腔镜探查的对照，唐磊教授介绍，他们发现有46例患者是CT没有报腹膜转移，但是腹腔镜探查发现有腹膜转移的。回头再看，其中有30例实际上是能看到影像学征象的（累及50多个区域，其中大部分是上面这种“污迹征”），有16例确实是CT无法看到征象。最难检出的是在膈下肝周被膜区域。
腹膜早期转移CT风险度（smudge sign）分级
1级：未见异常密度改变；
2级：脂肪密度略高、较均匀，呈较淡GGO征；
3级：脂肪密度增高、不均匀，斑片状或密集GGO征；
4级：脂肪密度明显增高，伴多发索条，卷发征或小结节；
5级：密集索条及小结节灶，但未成饼状。
肠系膜炎性改变和胃癌腹膜转移的鉴别诊断
前者无索条和结节，比较均匀均质，后者有索条和结节，如图。
腹膜转移风险度分级
1级：未见增厚；
2级：轻度增厚；
3级：明显增厚，伴强化；
4级：明显增厚、高强化，伴多发结节。
CT检出少量腹水对腹膜转移的预测价值
腹水大于50ml，腹膜转移可能性在80%~100%。
肝硬化腹水与恶性腹水的鉴别
1.网膜囊积液，恶性腹水比例（92%）大于肝硬化腹水（41%）
2.小肠栓系征恶性腹水比例（88%）大于肝硬化腹水（0%）
使用MRI对腹膜转移进行评价
MRI显示的腹膜转移演进
同时，使用MRI功能成像能提高腹膜转移的检出率——
腹膜转移影像学诊断的一些要点
1、常规CT征象判断胃癌腹膜转移敏感性低；
2、规范应用多平面重建及窗技术可提高腹膜转移检出；
3、全面观察胃癌腹膜转移的可能区域；
4、关注胃癌腹膜转移的早期征象（污迹征、少量腹水等）；
5、依托MDT，积极发掘影像学新手段的应用潜力。
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