脑病科：朱兴宝 云南省中医医院
脑子里面有水是正常现象，脑子里面的水叫脑脊液。脑和脊髓漂浮在脑脊液中，重量可以减少90%。此外，脑脊液还有转运脑代谢物、调节颅内压力的作用。脑脊液储积在脑室和蛛网膜下腔。脑室在脑内，划分为侧脑室、第三脑室和第四脑室，其中，侧脑室在两侧大脑半球内、第三脑室在间脑之间、第四脑室在小脑腹侧和脑干背侧之间；蛛网膜下腔在脑表面。室间孔将侧脑室与第三脑室连通、中脑导水管将第三脑室与第四脑室连通；第四脑室的正中孔和侧孔将脑室与蛛网膜下腔连通；蛛网膜颗粒将蛛网膜下腔与上矢状窦连通。脑脊液由脉络丛分泌、从第四脑室正中孔和侧孔流向蛛网膜下腔、由蛛网膜颗粒排除，这个过程从不停歇，宛如蓄水池，不停地进水、不停地排水（图1）。因此，正常情况下，脑脊液在脑室储积的量保持恒定，不多也不少。
图1 脑室系统和脑脊液循环示意图
1，侧脑室；2，第三脑室；3，第四脑室；a，侧脑室额角；b，侧脑室颞角；c，侧脑室枕角；d，侧脑室三角区；e，侧脑室体部；f，中脑导水管；g，第四脑室侧孔；h，第四脑室正中孔。
脑脊液在脑室过度储积称为脑积水，归咎于脑脊液分泌过度或脑脊液排泄不足；相似的情况，脑脊液在脊髓中央管储积增多称为脊髓空洞（图2）。
图2 脊髓空洞（A）和脑积水的MRI （B）
蛛网膜下腔在通过血管和神经的局部扩大，脑脊液储积增多形成脑池，是正常现象。脑脊液在蛛网膜下腔过量储积属于异常，称为颅内蛛网膜囊肿。通常根据发生部位区分颅内蛛网膜囊肿，比如，颞极囊肿或中颅底囊肿、大脑外侧裂囊肿、枕大池囊肿、四叠体池囊肿或大脑大静脉池囊肿。蛛网膜囊肿也可发生在脑室内，其中，侧脑室囊肿和第三脑室底囊肿相对多见；透明隔囊肿也属于蛛网膜囊肿。透明隔位于两侧大脑半球之间，是紧贴在一起的两层膜。透明隔囊肿就是两层透明隔分开并储积脑脊液。另外，发生在椎管的骶管囊肿和椎间孔囊肿也属于蛛网膜囊肿（图3）。
图3 侧脑室囊肿（A）和枕大池囊肿（B）的MRI
脑积水的发生机制与蓄水池的溢洪道阻塞相似，脑积水的经典手术疗法也就是改道，专业术语为分流术，就是植入分流装置将脑脊液直接引流到上矢状窦、上腔静脉（心房）、腹腔，分别称为脑室上矢状窦分流术、脑室心房分流术、脑室腹腔分流术。目前首选脑室腹腔分流术。分流术虽然是脑积水经典疗法，但其弊病较多。比如，分流管的脑室端被脑室脉络丛包裹、被脑室壁的脱落物或脑脊液中的炎症蛋白或红细胞碎裂物堵塞、分流管的腹腔端被腹腔大网膜包裹、被腹腔分泌物堵塞，都不能将脑脊液从脑室转流至腹腔。此外，分流管接头脱落也不能正常转流脑脊液。而且，分流术体内长期存留异物（脑脊液分流装置），从脑室经颈部和胸部的皮下隧道进入腹腔，不仅有碍观瞻，而且长期摩擦可能导致局部皮肤破溃。鉴于上述弊端，内视镜沟通术逐渐成为治疗脑积水的首选手术方式。脑积水内视镜沟通术只需颅骨钻孔，在内视镜直视下将脑室系统的闭锁部位开通或在颅腔内改道，前者例如室间孔再通、后者例如第三脑室底造瘘（图4）。脑积水内视镜沟通术的优点在于不需要颈部和胸部皮下隧道、不需要穿通腹腔，腹壁切口，因而手术更加简单和微创。另外，脑积水内视镜沟通术不需要植入异物，也就不存在相应的并发症。如果沟通术不能奏效，还可以采取分流术，这也是沟通术的一个优点。一般认为内视镜沟通术只适合梗阻性脑积水，其实不然。这要首先弄清梗阻性脑积水和交通性脑积水的概念。脑室内梗塞妨碍脑脊液流出脑室即为梗阻性脑积水、蛛网膜颗粒堵塞妨碍脑脊液吸收即为交通性脑积水。如此看来，交通性脑积水本质也是梗阻。因此，可以以一种机制解释脑积水，就是梗阻，区别只在于梗阻的部位。据此，无论是梗阻性脑积水还是交通性脑积水，都可以首选内视镜沟通术，若是疗效不明显，再采取脑室腹腔分流术。
图4 内视镜第三脑室底造瘘术举例
f，造瘘钳；s，造瘘口；m，乳头体
蛛网膜囊肿好比堰塞湖，它的手术疗法也可以是沟通术，就近将囊肿与脑室或脑池沟通（图5）。比如，透明隔囊肿和侧脑室囊肿可与侧脑室沟通、第三脑室囊肿可与第三脑室沟通；枕大池囊肿可与枕大池沟通、颞极囊肿可与颈内动脉池沟通。蛛网膜囊肿内视镜沟通术的优点与脑积水的内视镜沟通术相似。但在以往，蛛网膜囊肿的手术疗法是囊肿切除或先切除囊肿再行囊肿腹腔分流术。且不说囊肿壁并不能完全切除，即便能够完全切除，骨窗也不能小于2cm。好比释放塑料袋内的水，虽然可以减掉一大块塑料袋，但是最简单的方法是刺破塑料袋。沟通囊肿无疑比切除囊肿创伤要小得多。至于囊肿腹腔分流术，弊端与脑室腹腔分流术一样。
图5 颞极蛛网膜囊肿内视镜沟通术举例
*，颈内动脉；c，蛛网膜囊肿；f，造瘘钳。
总之，脑积水和颅内蛛网膜囊肿，都应该首选创伤最小的内视镜沟通术，若是疗效不满意，再考虑分流术。
作者简介
朱兴宝，医学博士，外科学副教授、副主任医师，中共党员，昆明市干细胞研究创新团队成员、云南省干细胞研究创新团队成员；新加坡总医院和国立神经科学学院访问学者（2003,08—2005,12）、中国人民解放军南京军区南京总医院博士后（2006,11—2009,01），曾经获得云南省自然科学基金资助项目1项；参加2008年汶川大地震抗震救灾，获得昆明医科大学和成都医学院优秀教师称号；主编专著4部、副主编专著1部、参编专著1部，获得国家实用新型专利8项，发表学术论文68篇。25年来一直工作在医疗、教学、科研第一线，颅脑损伤救治经验丰富，擅长以显微镜手术和内视镜手术治疗脑病和脊髓病。
1991年07月至1997年08月在云南省以礼河发电厂职工医院临床一线工作，其中，内儿科2年、外妇科4年；2000年07月至2016年12月在中国人民解放军成都军区昆明总医院临床一线工作，其中，急诊科9个月、神经外科15年余；2016年12月以自主择业的方式退役后签约云南省中医医院，依托脑病科（神经内科）和外科创建以神经介入、神经内镜、神经调控为特色和优势的神经外科。
门诊时间：每周一、三下午
（朱兴宝团队）神经外科的手术范围
颅脑损伤及其后遗症：弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑脊液鼻漏、颅骨缺损；
高血压脑出血及其他自发性脑出血、颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、颅内海绵状血管瘤、颈内动脉狭窄及其他缺血性脑病；
脑室感染、脑脓肿，脑寄生虫病；
脑积水，颅内蛛网膜囊肿；
脑肿瘤：脑膜瘤、胶质瘤、室管膜瘤、颅咽管瘤、畸胎瘤、胆脂瘤、听神经鞘瘤、垂体腺瘤、松果体肿瘤、脑室肿瘤、颅底肿瘤；
脑神经压迫症：眼眶内压迫、视神经管内压迫、三叉神经痛、舌咽神经痛、单侧面肌痉挛、顽固性耳鸣、致残性体位性眩晕、顽固性体位性低血压、顽固性心动过缓、痉挛性斜颈、寰枕畸形；
难治性功能性神经疾病：难治性癫痫（手术治疗或迷走神经刺激）、帕金森病及其他锥体外系疾病（深部脑电刺激）、神经病理性疼痛（常规脊髓电刺激术、高频脊髓电刺激术、爆发型脊髓电刺激术）。
脊柱脊髓损伤，椎管和脊髓出血、血管畸形；
脊髓空洞症，骶管囊肿，脊神经根囊肿；
椎管感染；
椎管内压迫症：椎管狭窄、椎间盘突出；
椎管和脊髓肿瘤：脊膜瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤、脊髓内肿瘤；