咯血相关的系列肺部疾病
马志明 广州市胸科医院
小 结
咯血定义为源于下呼吸道的出血，经口腔排出单纯血液或伴混合性粘液。咯血定义不包括上呼吸道出血。
咯血量传统上被应用于区分非大量咯血与大量咯血，临界值为24小时咯血量为100至600ml。由于实际工作者很难很难评估咯血量，现提出“危及生命的咯血”的概念，根据咯血量和出血速度以及患者的心肺功能储备来判断其风险。
咯血有多重原因，通常分为肺实质性疾病、气道疾病和血管疾病。来源于小血管的出血常引起局部或弥漫性肺泡出血，主要见于免疫性疾病、血管炎、心血管疾病或凝血异常等原因。大血管的出血原因包括感染性、心血管、先天性疾病、肿瘤及血管炎等疾病。
最常见的咯血原因是支气管扩张、结核、真菌感染及肿瘤。咯血原因不明被定义为隐源性咯血。
支气管动脉是咯血的主要来源，治疗前寻找支气管动脉的起源很有帮助，因为有30%多的血管有异常起源而可能导致血管内治疗失败。
咯血的诊断包括咯血初次评估并完善相关检查，即对疑似咯血的患者必须要证实是咯血并确定其严重程度，出血的起因和原因，完善血常规、凝血功能等实验室检查。
影像学检查（CXR、MDCT或MDCTA、DSA等）、诊断性支气管镜检查在咯血的诊断与鉴别诊断方面起举足轻重的作用。
活动性咯血的一般治疗措施包括患侧卧位卧床、生命体征监测及量化咯血量、吸氧及对症处理、呼吸道感染相关咯血的抗生素治疗、全面禁食为诊断性支气管镜检查及CT、血管造影检查做准备。
如果患者无法消除气管支气管树的血液或存在严重呼吸衰竭，则必须采取措施保护气道。使用大直径管（8-9 mm）进行气管插管有助于诊断和介入性支气管镜检查。
ICU专用支气管镜室或手术室进行治疗性支气管镜检查可用于应对危急状况，通常是危及生命的咯血。硬质支气管镜联合可弯曲性支气管镜检查对于危及生命的咯血是最全面，最安全的方法。
大咯血或反复性咯血最安全最有效的治疗策略是血管内栓塞。最常见的栓塞动脉是支气管动脉，确定血管造影的标准是出血的来源血管。
在经栓塞介入治疗出血原因的情况下，手术可用于危及生命的咯血，并且可以明确可靠地定位出血的起源。如果出血病因是胸部外伤或医源性肺动脉破裂，手术治疗是金标准（除了因合并症或紧急情况而有手术禁忌的患者）。