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写作|泳池的追求xxdzt lysj有心棒棒糖，忧郁小龙宝，英雄钻石，孙子，ladlz，孤独哈密瓜xrpdmla，简易背包，dydlz，包容桃lgdbq jddlb(东南大学附属仲达医院重症医学科)
急性肾损伤及肾脏替代治疗进展
AKI是危重患者的常见病。关注AKI在不同病因和基础器官的病理生理特点，有助于实现早期预防、诊断和治疗。超声技术的发展和大数据时代的到来，为AKI的风险预测和评估开辟了新的方向。
1.根据不同的疾病类型重新解读AKI的病理生理特征。
2018年，美国匹兹堡大学重症医学系JohnKellum教授回顾了ICU中AKI的各种亚型，包括脓毒症相关AKI、大手术并发AKI、肾低灌注AKI和肾毒性药物暴露AKI四种亚型。各亚型的病理生理过程和预后不同，脓毒症相关AKI患者的死亡率明显高于其他亚型。因此，在目前KIDGO诊断标准的基础上，进一步明确AKI的病因和可能的病理生理变化，有助于实现AKI的早期预防、诊断和个体化治疗。
2.CEUS对AKI的早期诊断和预后评估具有重要意义。
随着床旁强化超声技术的广泛发展，肾脏超声造影(CEUS)技术解决了危重患者肾脏灌注评估的临床难题。2018年，Harrois等利用CEUS技术评估感染性休克患者肾皮质灌注水平，发现与非休克患者相比，肾皮质灌注指数mTT升高，PI降低，提示感染性休克患者肾灌注不足。发现在脓毒性休克患者的复苏中，即使传统大循环的血流动力学指标已经达标，肾皮质灌注仍可能不足，提示大循环的血流动力学恢复并不意味着以肾脏为代表的内脏器官灌注的改善。肾脏超声造影技术为床旁肾功能和灌注评价提供了可能，为AKI的诊断和治疗带来了巨大的发展。
3.亚临床AKI值得关注，迫切需要探索新的生物标志物。
目前临床医生依靠KDIGO诊断标准进行AKI诊断。在CEUS下，肌酐、尿量正常的患者肾皮质灌注不足，说明肾损伤的发生早于肌酐、尿量的变化，导致临床医生未能及时诊断AKI，延误治疗。美国食品和药物管理局批准的首个商业产品“内布拉斯加”结合了IGFBP7和TIMP-2。由Ronco教授团队进行的单中心研究(n=800)结果证实，“Nebrocheck”在进入ICU前4天对AKI有很好的预测价值，2018年发表在CritCare上的FROG-ICU研究结果显示，在AKI预测中，penKid比肾脏病检查更准确，作为是否需要RRT的预测指标，penKid也更准确。目前认为寻找灵敏度高、特异性好、生物半衰期长的生物标志物是未来AKI研究的重要方向。
4.人工智能将被应用于预测危重患者AKI的风险。
如何早期识别高危因素对AKI的预防至关重要。西北大学和德克萨斯大学健康科学中心的研究人员开发了人工智能系统，从电子病历中收集和提取风险因素，并在ICU的前24小时内预测AKI的风险。该团队从MIMIC-数据库中141，470名患者的16，560例重症监护室住院病例中收集了77，160份病例记录。通过建模验证，发现该模型对AKI有较好的预测价值(AUC=0.779)，但模型不稳定，特异性差。基于该模型的表型系统和数据库的开发仍在进行中。2018年，谷歌子公司DeepMind宣布与美国退伍军人事务部合作，合作内容包括70多万份病历的使用权，并将进一步开发危重患者AKI的预测模型。可见，人工智能在AKI风险预测中的地位可以
尽管低温治疗已被广泛接受，用于改善心肺复苏后神经功能的预后，但低温治疗在创伤性脑损伤中的效果仍有争议。在最近的POLAR研究中，低温治疗组在早期将体温控制在33~35至少72小时后逐渐复温，并在创伤后6个月由盲法评估者评估神经功能。发现低温治疗组的扩展格拉斯哥预后评分与常规治疗组无显著性差异。提示早期预防性低温治疗不能改善重型颅脑损伤患者的神经功能预后。
2.缺血性卒中血管内取栓的时间窗延长。
既往研究提示，急性脑卒中症状出现后6小时内行血管内取栓术可使临床获益，但6小时后的效果仍不明确。NogueiraRG等发表了一项多中心前瞻性随机研究(DAWN)，旨在探讨血管内取栓术是否能使颅内颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞后6 ~ 24小时的患者获益。与标准治疗组相比，取栓组90天预后明显改善(uwMRS，5.5 vs 3.4)，功能独立率(MRS2)明显提高(49% vs 13%)，但两组颅内出血的发生率和死亡率无明显差异。提示即使在急性脑卒中6 ~ 24小时后，血管内取栓加规范治疗仍可降低致残率。release-3研究还证实，对于距离最后一次正常时间6 ~ 16小时出现颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞的患者，取栓加标准药物治疗组90天预后较好。
根据以上两项研究结果，美国心脏学会联合美国卒中学会更新的急性缺血性卒中治疗指南指出，对于脑部大血管血栓栓塞的患者，取栓治疗的时间窗可从6 h延长至24 h。成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄指南发布
美国重症医学学会于2018年8月发布了ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄指南。指南中包括两项强推荐。指南推荐疼痛评估及标准化管理，认为当前阿片类药物仍然是疼痛管理的主要药物，但支持使用多模态的药物疗法作为镇痛的组成部分以减少阿片类药物和镇静剂的使用，强烈推荐使用神经性止痛药物（如加巴喷丁、卡马西平及瑞普巴林）与阿片类药物一起用于神经性疼痛管理中的危重患者；推荐有创操作时不用吸入性麻醉药物。重症患者的镇静可以选用右美托咪定和丙泊酚。2018年PADIS指南新增了早期活动以及睡眠改善等相关内容。指南鼓励重症患者早期进行康复治疗，推荐使用多模态策略改善重症患者睡眠。对于机械通气的患者，推荐夜间使用辅助-控制通气模式患者。
欧洲肠内肠外营养学会重症营养新指南颁布
欧洲肠内肠外营养学会最新重症医学营养指南总结了目前的营养相关研究结果结合专家意见，针对既往营养指南提出了新的看法和认识。新的指南采用问题式罗列，主要的变化如下：（1）所有ICU住院患者均应考虑医学营养治疗，特别是ICU住院时间＞48 h的，被认为存在营养不良的风险；（2）重症患者如能进食，经口进食优于肠内营养（EN）或肠外营养（PN），不能经口进食的应实施早期EN，EN应该给予连续性而非间断性喂养，对于经胃喂养不耐受或反流风险高的患者推荐使用幽门后喂养；（3）对于机械通气的患者推荐监测能量代谢，早期应使用低热卡（70%）营养目标，蛋白的目标是每日1.3 g/kg，强调要进行康复功能锻炼；（4）关于一些营养调理素，其中烧伤及重症创伤患者推荐使用谷氨酰胺，重症患者可给予营养剂量的富含ω-3脂肪酸的肠内营养，对于进行PN的患者，可给予富含EPA+DHA的脂肪乳剂；另外对于重症患者要注意微量元素及维生素的补充。
►东南大学附属中大医院重症医学科团队
往期回顾
Review of previous periods
【来源：《中华医学信息导报》2018年第24期】